Evaluación del dolor y la distensión abdominal según el agente insuflante (CO 2 frente al aire) en una unidad de endoscopia digestiva avanzada de Manizales, Colombia / Comparison of abdominal pain and distention due to insufflation with CO 2 versus insufflation with air in an advanced digestive endoscopy unit in Manizales, Colombia

Resumen Objetivo: comparar la magnitud del dolor y el perímetro abdominal; la incidencia del dolor y la distensión abdominal, y las complicaciones según el agente insuflante utilizado. Pacientes y método: estudio prospectivo analítico de cohorte. Se recolectaron datos de 43 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE) y 20 colonoscopias insufladas con dióxido de carbono (CO2); para cada una se buscó un examen control con aire ambiente. En total, se sumaron 86 CPRE y 40 colonoscopias. Además, se realizó una caracterización clínica, un análisis bivariado y multivariado. Resultados: el procedimiento más doloroso fue la colonoscopia; sin embargo, el 60 % de los pacientes de colonoscopia, y el 70 % de aquellos de CPRE, no presentaron dolor 15 minutos después de haber despertado luego del examen. Asimismo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según la indicación del examen, la presencia o intensidad de dolor al momento del procedimiento, la edad, el sexo o el diagnóstico. El riesgo relativo (RR) de dolor inmediato fue 4,8 veces superior, cuando la insuflación se realizó con aire en vez de CO2 (RR = 4,8; intervalo de confianza [IC], 95 %: 2,3 a 9,2; p <0,001). Entre tanto, el riesgo de distensión abdominal en el grupo con aire fue 2,6 veces superior, en comparación con el grupo insuflado con CO2 (RR = 2,6; IC, 95 %: 1,8 a 3,9; p <0,001). El CO2 redujo la probabilidad y la magnitud de la distensión abdominal y de los dolores inmediatos, posteriores a la colonoscopia o a la CPRE. No hubo complicaciones en ninguno de los 126 pacientes. Conclusiones: el dolor y la distensión abdominal se presentan con menor frecuencia e intensidad cuando se usa CO2 como agente insuflante. Ninguno de los procedimientos presentó complicaciones mayores.

Abstract Objective: This study compares the incidence of abdominal pain and distension, the magnitude of pain, abdominal perimeter, and related complications related to two different insufflating agents. Patients and Method: Prospective analytical cohort study. Data were collected from 43 performances of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCPs) and 20 colonoscopies in which patients were insufflated with CO2. A control examination using ambient air for insufflation was performed for each patient. In total, 86 ERCPs and 40 colonoscopies were performed. The study includes clinical characterizations, bivariate analysis and multivariate analysis. Results: The most painful procedure was colonoscopy, but 60% of colonoscopy patients and 70% of ERCP patients had no pain 15 minutes after waking up following their examinations. No statistically significant differences related to reasons for examination, presence or intensity of pain at the time of the procedure, age, sex or diagnosis were found. The relative risk (RR) of immediate pain is 4.8 times higher when insufflation is done with air instead of CO2 (RR = 4.8; 95% CI: 2.3 to 9.2; p <0.001). The risk of abdominal distension in the air group was 2.6 times higher than that of the group insufflated with CO2 (RR = 2.6; 95% CI: 1.8 to 3.9; p <0.001). CO2 reduces the likelihood and extent of abdominal distension and immediate post colonoscopy or ERCP pain. There were no complications in any of the 126 patients. Conclusions: Abdominal pain and bloating occur less frequently and less intensely when CO2 is used as an insufflating agent. None of the procedures presented major complications.

Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica / The current state of diagnosis and management of chronic pancreatitis

Resumen La pancreatitis crónica (PC) es una condición inflamatoria que lleva a fibrosis, con destrucción y compromiso del parénquima pancreático y de los ductos. Estos cambios permanentes pueden llevar a alteración de la función pancreática tanto exocrina como endocrina, estenosis biliares y pancreáticas, que llevan a su vez a otras consecuencias, como la formación de pseudoquistes, incluso incrementa la posibilidad de desarrollar cáncer de páncreas. La principal característica clínica de estos pacientes es el dolor, el cual altera de forma importante su calidad de vida. Para diagnosticar la PC contamos con pruebas funcionales, las cuales se pueden dividir en directas o indirectas, y pruebas de estructura pancreática. El gran reto de estos métodos consiste en diagnosticar la enfermedad en estadios iniciales, donde la aproximación diagnóstica es más difícil por la sutileza de los cambios. Una vez diagnosticada la PC, el manejo también debe ser escalonado; este se puede dividir a su vez en manejo médico, como paso inicial, manejo endoscópico y manejo quirúrgico o, en los casos más difíciles, la combinación de estos. El objetivo es manejar y entender al paciente y su enfermedad como un todo, con el fin de proporcionarle la mejor calidad de vida posible al paciente. A continuación, se presenta una revisión enfocada en el diagnóstico y manejo de esta entidad a la luz de la evidencia actual disponible.

Abstract Chronic pancreatitis (CP) is an inflammatory condition that leads to fibrosis, damage, and even destruction of the pancreatic parenchyma and ducts. These permanent changes can alter pancreatic exocrine and endocrine functioning, cause biliary and pancreatic stenosis, lead to formation of pseudocysts and even increase the possibility of developing pancreatic cancer. The main clinical characteristic is pain which significantly alters quality of life. To diagnose the CP, we have direct and indirect functional tests and the pancreatic structure test. The great challenge of these methods is early diagnosis, but this is difficult due to the subtlety of changes. Once CP is diagnosed, management must be staggered. Medical management is the initial step which can be followed by endoscopic management, surgical management, and for the most difficult cases a combination of these. The goal is to manage and understand the whole patient and illness to provide the best possible quality of life. This review article focuses on CP diagnosis and management in light of the currently available evidence.

Linfoma no Hodgkin B folicular extranodal que afecta al colon: a propósito de un caso / Extra nodal follicular non-Hodgkin B lymphoma affecting the colon, on the basis of a case

Resumen Introducción: el linfoma no Hodgkin (LNH) es una enfermedad maligna que presenta una forma extraganglionar que afecta al tracto gastrointestinal hasta en un 50 % de los casos; el colon es el órgano que con menor frecuencia se ve comprometido por este linfoma. En los pocos casos que presentan afección, el compromiso es principalmente del ciego, por su gran contenido linfoide. Este caso es el de una paciente con compromiso del colon por masa en el ciego. Las biopsias reportan LNH folicular grado II, patrones folicular y difuso, siendo este tipo histológico el de mayor prevalencia y el que ha mostrado los mejores resultados con el manejo con quimioterapia (esquema R-CHOP) sola o en conjunto con radioterapia; también, en ocasiones, con cirugía. La paciente recibió tratamiento con evolución adecuada. La terapia conjunta es la que ha demostrado mayor sobrevida, aunque hay estudios en los que se han reportados buenos resultados con monoterapia, como el caso en cuestión. Caso clínico: mujer de 38 años, en quien se realiza una colonoscopia que muestra una lesión tumoral en el ciego, con patología compatible con LNH tipo B folicular extranodal, confirmado por inmunohistoquímica. Los estudios de extensión imagenológicos confirman la presencia de adenopatías abdominales y torácicas en conglomerados. Oncología inicia el manejo con quimioterapia con protocolo R-CHOP, con buena respuesta. Discusión y conclusiones: el LNH extranodal afecta muy rara vez al colon, razón por la que este caso es reportado. El manejo puede ser multidisciplinario y su pronóstico depende de las características individuales en cada caso.

Abstract Introduction: Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) is a malignant disease that presents in an extranodal form. It affects the gastrointestinal tract in up to 50% of cases with the colon being the least frequently compromised portion. In the few cases in which it is affected, the cecum is most often compromised due to its large lymphoid content. The colon of the patient presented here was compromised by a mass in the cecum. Biopsies showed grade II follicular NHL with follicular and diffuse patterns. This histological type has the highest prevalence and has shown the best results with chemotherapy (R-CHOP scheme) alone and in conjunction with radiation therapy and occasionally with surgery. The patient received treatment followed by adequate evolution. Combination therapy has been shown to result in longer survival times, although there are studies which have reported good results with monotherapy as in this case. Clinical Case: The patient was a 38-year-old woman. A colonoscopy showed a tumor in the cecum. Its pathology was compatible with extra-follicular follicular NHL type B which was confirmed by immunohistochemistry. Imaging extension studies confirmed abdominal and thoracic adenopathies in conglomerates. The oncology department treated the patient with a chemotherapy with R-CHOP protocol with a good response. Discussion and conclusions: Since extranodal NHL rarely affects the colons, this case deserved to be reported. Management can be multidisciplinary, but the prognosis depends on individual characteristics in each case.

Hepatitis autoinmune y cáncer de colon: una asociación inusual. Caso clínico y revisión de la literatura / A case of an unusual association of autoimmune hepatitis and colon cancer: report and literature review

Resumen Introducción: la hepatitis autoinmune idiopática (HAI) es una enfermedad crónica que predomina en mujeres, con episodios de actividad y remisión, favoreciendo la fibrosis hepática. El 40% de los pacientes presenta historia familiar de enfermedades autoinmunes. Al parecer, es mediada por la interacción antígeno-anticuerpo; sin embargo, su causa es desconocida. Se conoce la asociación frecuente de HAI con cáncer hepatobiliar; menos frecuente con linfomas, cáncer de piel y cáncer de colon; y casi inexistente con síndromes hereditarios de cáncer de colon. Este caso debutó con HAI y sangrado rectal causado por poliposis adenomatosa familiar (PAF) y adenocarcinoma de colon sigmoide. Caso clínico: mujer de 51 años con HAI de 1 año de evolución manejada con prednisolona y azatioprina. Se realizó una colonoscopia total por anemia en la que se encontraron múltiples pólipos entre 5 y 10 mm y 1 de 30 mm sésil, ulcerado, en colon sigmoide. Se realizó una polipectomía endoscópica múltiple que reportó un adenoma tubulovelloso con displasia de alto y bajo grado en varios pólipos y un adenocarcinoma de bajo grado en el pólipo del sigmoide. Los estudios de extensión fueron negativos para metástasis. Se realizó una repleción nutricional prequirúrgica, luego una colectomía subtotal y una procto-ileoanastomosis con ileostomía de protección. La patología de pieza quirúrgica mostró un adenocarcinoma de colon de bajo grado y adenomas tubulares y tubulovellosos con displasias de alto y bajo grado. Discusión y conclusiones: La asociación de HAI con PAF y cáncer colorrectal (CC) es infrecuente. Es conocida la correlación de HAI con cáncer hepatobiliar (asociado con cirrosis), linfomas, cáncer de piel y otros desórdenes autoinmunes. El pronóstico es malo y no puede establecerse una correlación clara con moduladores inmunes.

Abstract Introduction: Idiopathic autoimmune hepatitis (IAH) is a chronic disease that occurs predominately in women, has episodic activity and remission, and favors hepatic fibrosis. Forty percent of patients have family histories of autoimmune diseases. It is apparently mediated by antigen-antibody interaction, but its causes are unknown. IAH is frequently associated with hepatobiliary cancer, less frequently with lymphomas, skin cancer and colon cancer and very rarely with hereditary colon cancer syndrome. This case debuted IAH and rectal bleeding caused by familial adenomatous polyposis (FAP) and adenocarcinoma of the sigmoid colon. Clinical case: The patient was a 51-year-old woman who had had IAH for one year which had been managed with prednisolone and azathioprine. A total colonoscopy, performed because of anemia, found multiple polyps that measured 5 and 10 mm and one ulcerated 30 mm sessile polyp in the sigmoid colon. A multiple endoscopic polypectomy revealed a tubulovillous adenoma with high and low grade dysplasia in several polyps and a low grade adenocarcinoma in the sigmoid polyp. Tests and examinations for metastasis were negative. Following presurgical nutritional repletion, a subtotal colectomy was performed and an ileal pouch-anal anastomosis with protective ileostomy was created. The pathology of the surgical specimen showed low grade adenocarcinoma of the colon and tubular and tubulovillous adenomas with high and low grade dysplasia. Discussion and conclusions: Association of IAH with familial adenomatous polyposis (FAP) and colorectal cancer (CC) occurs infrequently although associations of IAH with hepatobiliary cancer associated with cirrhosis, lymphomas, skin cancer and other autoimmune disorders are well-known. The prognosis is bad and no clear correlation with immune modulators can be established.

Validez diagnóstica de la endosonografía biliopancreática en el diagnóstico de colangitis aguda secundaria a obstrucción biliar / Diagnostic Validity of Biliopancreatic Endosonography in the Diagnosis of Acute Cholangitis Secondary to Biliary Obstruction

Resumen El diagnóstico de las colangiopatías obstructivas por endosonografía biliopancreática (EUS, por sus siglas en inglés) se ha estudiado en profundidad, y existe un extenso reconocimiento de su papel para el diagnóstico de coledocolitiasis, tumores de la encrucijada biliopancreática y síndromes de compresión extrínseca de la vía biliar. La colangitis, la complicación más frecuente de la obstrucción biliar y responsable de gran parte de su morbimortalidad, no se ha relacionado en forma suficiente con los hallazgos endosonográficos. Nuestro estudio buscó definir la validez diagnóstica de la endosonografía en los pacientes con colangitis aguda con el fin de limitar la morbimortalidad del retraso diagnóstico. Se realizó un estudio descriptivo, analizando las historias clínicas de pacientes sometidos a endosonografía biliopancreática, por ictericia obstructiva de cualquier etiología, y quienes posteriormente fueron llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para manejo de obstrucción biliar. Comparamos los hallazgos endosonográficos compatibles con colangitis aguda (engrosamiento de la vía biliar de 1,5 mm o más, presencia de halo pericolangítico de al menos 1,5 cm de longitud y presencia de contenido de ecogenicidad mixta en el interior de la vía biliar) con el drenaje purulento durante la CPRE. Se encontró una alta frecuencia de estos hallazgos en los pacientes con colangitis, y el engrosamiento de las paredes de la vía biliar fue el más común, en el 92,6% de los casos, seguido por la presencia de halo pericolangítico en el 59,3% de los casos y contenido ductal en el 66,7% de los casos. Igualmente, se encontró asociación ascendente de las frecuencias con grado de severidad de la colangitis. Resulta recomendable realizar estudios con un mayor poder estadístico que permitan validar nuestros resultados para una futura inclusión de la EUS en el algoritmo diagnóstico de las guías de práctica clínica en colangitis aguda.

Abstract Diagnosis of obstructive cholangiopathy with biliopancreatic endosonography (BUS) has been extensively studied, and its role in the diagnosis of choledocholithiasis, biliopancreatic junction tumors and extrinsic biliary compression syndromes is widely recognized. Endosonographic diagnosis of cholangitis, a more frequent complication of biliary obstruction which is responsible for much of its morbidity and mortality, has not been sufficiently studied. Our study's objective is to define the diagnostic validity of endosonography for patients with acute cholangitis in order to limit morbidity and mortality due to diagnostic delay. This is a descriptive study that analyzes clinical histories of patients who underwent biliopancreatic endosonography because of obstructive jaundice of any etiology and who later underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to manage biliary obstruction. We compared endosonographic findings compatible with acute cholangitis: thickening of the bile duct of 1.5 mm or more, periportal halo sign of at least 1.5 cm in length, mixed echogenicity of bile duct content, and purulent drainage during ERCP. Patients with cholangitis most frequently presented thickened gallbladders (92.6% of cases) periportal halo signs (59.3% of cases) and mixed echogenicity of bile duct content (66.7% of cases). We also found an ascending association of frequencies with the degree of severity of cholangitis. Studies with greater statistical power are needed for validation of our results and for future inclusion of EUS in the diagnostic algorithm for clinical practice guidelines in cases of acute cholangitis.

Hallazgos en endosonografía anorrectal en una cohorte prospectiva / Findings from anorectal endosonography in a prospective cohort

La endosonografía anorrectal permite diagnosticar múltiples patologías del canal anal y del recto. En Colombia se realiza en pocos sitios y es escaso el personal entrenado para ello. Un grupo de docentes de gastroenterología clínica quirúrgica de la Universidad de Caldas recibió entrenamiento en endosonografía anorrectal en Chile y España, después de lo cual inició su trayectoria, ya de 4 años. Con los datos del último año se realizó un estudio descriptivo en una cohorte prospectiva, tomando la información de los pacientes a quienes se les realizó endosonografía anorrectal entre octubre de 2014 y septiembre de 2015. Se obtuvieron datos de 136 pacientes, predominando el género femenino (72,05%); el 20,6% de los pacientes procedían de departamentos diferentes a Caldas. La principal indicación fue incontinencia fecal en 44 pacientes (32,35%), siendo 86% mujeres; otras indicaciones fueron neoplasia maligna rectal (23,5%), fístula perianal (12,5%), proctalgia (11,03%), endometriosis (7,35%) y absceso perianal (6,62%). El diagnóstico final más frecuente fue defecto de los esfínteres en 40 pacientes (29,41%), seguido por neoplasia maligna rectal (13,24%), fístula perianal (11,76%), absceso perianal (8,82%) y neoplasia benigna rectal (6,62%). Los resultados están en congruencia con la literatura mundial, donde la principal indicación es la incontinencia fecal en relación con el diagnóstico final, que es defectos de los esfínteres por alteraciones obstétricas. La endosonografía anorrectal es de gran importancia como método diagnóstico único o de apoyo para otros, con centros de referencia como el nuestro, donde se realiza en un volumen importante y siguiendo las pautas internacionales recomendadas.

Anorectal endosonography can diagnose many diseases of the anal canal and rectum. In Colombia, the procedure is performed in only a few medical centers because of the scarcity of trained personnel. Four years ago, a group of teachers from the gastroenterological surgery clinical at the University of Caldas received training in endoluminal ultrasonography in Chile and Spain and have been practicing these procedures ever since. This is a descriptive study of a prospective cohort using data from patients who underwent endoluminal ultrasonography between October 2014 and September 2015. Data were obtained from 136 patients, of whom 72.05% were women. 20.6% of the patients came from departments other than Caldas. Fecal incontinence was the reason for the procedure for 44 patients (32.35%, 86% of whom were women). Other indications were rectal malignancies (23.5%), perianal fistulas (12.5%), anal pain (11.03%), endometriosis (7.35%), and perianal abscesses (6.62%). The most common final diagnoses were defective sphincters in 40 patients (29.41%), rectal malignancy in 13.24% of the patients, perianal fistulas in 11.76% of the patients, perianal abscesses in 8.82% of the patients, and benign rectal neoplasms in 6.62% of the patients . The results are consistent with those found in the international literature where the most common final diagnoses reported for the reason for fecal incontinence are sphincter defects and obstetric disorders. Anorectal endosonography is of great importance when used alone or to support other diagnostic tools. It is recommended that this procedure be done in a referral center such as ours which performs a large volume of these procedures and which follows international guidelines.

Ultrasonido endoscópico en patologías del páncreas / Endoscopic ultrasound in pancreatic diseases

El ultrasonido endoscópico (EUS) ha revolucionado el diagnóstico y el manejo de muchas patologías de la vía digestiva, particularmente la patología pancreática, convirtiéndose en un examen prácticamente imprescindible en el abordaje diagnóstico y terapéutico de un paciente con un problema de páncreas. Es necesario dejar en claro que el método no es único y que para lograr una sensibilidad alta y cumplir el objetivo de realizar lo más adecuado, debe sumarse a otros métodos de acuerdo a cada caso, como la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (MRI) en sus diferentes modalidades, y las pruebas del laboratorio clínico microbiológico y patología. En este artículo se revisarán algunos casos de enfermedades evaluadas con este método, que muestran por qué el EUS, es una herramienta clave para el médico de urgencias y de consulta externa, el internista, el cirujano, el médico del servicio hospitalario y el personal de salud en general, al momento de definir, clasificar y orientar el manejo de determinadas patologías en el tubo digestivo. El EUS es una importante ayuda y no debe ser extraña al personal médico, debe tenerla presente junto a las demás pruebas diagnósticas en patología pancreática. Se señalarán los aspectos más relevantes en cada caso y las indicaciones del EUS.

Endoscopic ultrasound (EUS) has revolutionized the diagnosis and management of many diseases of the digestive tract, particularly the pancreatic ones, becoming a practically essential test in the diagnosis and therapeutic management of a patient with a pancreatic problem. It's necessary to establish the final diagnosis are necesary many tests to achive high sensitivity. It should join with other methods according to each case, such as ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) in its various forms, and chemical, microbiological and pathology tests. In this article we reviewed some cases of pathologies evaluated by this diagnosis test, which demonstrate why the EUS, is a key for the emergency and outpatient physician, internist, surgeon, doctor of the hospital service and staff health in general, when defining, classifying and guide the management of certain diseases in the digestive tract. The EUS is an important tool and should not be foreign to the medical staff, who must consider it, with other diagnostic tests for pancreatic disease. This article point out the most important aspects in each case and indications of EUS.